Ga naar de inhoud

Instagram
TikTok

Neem contact op

Home
Onze apotheek
- Onze apotheek
Services
Informatie
Werken in de apotheek
Contact

Inschrijven

Fijn dat u zich in wilt schrijven bij Anton Jurgens Apotheek.

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, dan zullen wij uw dossier alvast in orde maken.

Inschrijven

"*" geeft vereiste velden aan

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam*

Voornaam Voorletters

Achternaam*

Tussenvoegsel Achternaam

Geslacht*

Man

Vrouw

Burgerservicenummer (BSN)*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Adres*

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

E-mailadres*

Medische gegevens

Huisarts*

Naam vorige apotheek + plaats*

U bent zelf verantwoordelijk om uzelf uit te schrijven bij de vorige apotheek.

Naam van de zorgverzekeraar*

Ik geef toestemming voor de overdracht van medicatiegegevens en labwaarden*

Ik ga akkoord met het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van medicatieveiligheid.

Medicatiegegevens | Indien u belangrijke intoleranties, allergieën of aandoeningen heeft, kunt u deze bij het eerste bezoek aan de apotheek aan ons doorgeven, zodat wij deze in uw dossier op kunnen nemen.

Labwaarden

Administratie

Afhaalkluis*

Ja

Nee

Anton Jurgens Apotheek een afhaalkluis waaruit 24 uur per dag, 7 dagen per week medicatie gehaald kan worden. Wenst u gebruik te maken van een van onze afhaalkluizen, dan kunt u dat hier aangeven.

Automatische incasso*

Ja

Nee

Anton Jurgens Apotheek dient de kosten voor het verstrekken van geneesmiddelen rechtstreeks in bij uw zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op uw apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geef ik akkoord voor automatische incasso van mijn apotheekrekening. Factuur wordt digitaal per e-mail verzonden.

IBAN-nummer*

Opmerkingen

Inschrijving afronden

Naam ouder(s) of voogd

Indien het een inschrijving betreft van een kind tot 12 jaar oud: Voor dit kind geef ik toestemming voor inschrijving bij Apotheek Anton Jurgens. Of Indien het een inschrijving betreft van een kind tussen de 12 en 16 jaar oud: Voor dit kind geef ik en het kind zelf toestemming voor inschrijving bij Apotheek Anton Jurgens.

Afronding*

Ik ga akkoord met inschrijving bij Apotheek Anton Jurgens en heb de ‘privacy’ voorwaarden en ‘KNMP richtlijn ‘ praktijkvoering gelezen.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

IN DE APOTHEEK

assistent werkt onderstaande af

Regel: ZZ INschrijving

06 nummer met gevuld, email gevuld

ZZ regel: Opt- in en Opt-in invullen

Medicatiehistorie ophalen via LSP

Vrijgave van dossier voor MGN/Medgemak

ZZ regel: automatische incasso

Declaratieplaatje: Betaalwijze op M en IBAN gevuld

Straatnaammemo aangepast volgens clusterprotocol

WID controle: controleer ID of leg dit als notitie vast

Welkomstbrief via handtekening verstuurd

Kluiscode toegevoegd vastgelegd

EINDCONTROLE: apotheker

WGBO
Privacybeleid

Apotheek Anton Jurgens

Schadewijkstraat 8, 5348 BC Oss
Telefoonnummer: 0412 66 77 66

Algemeen e-mailadres
team@antonjurgensapotheek.nl

Versturen van recepten
apotheekantonjurgens@zorgmail.nl

Volg ons op:

Openingstijden

Maandag	8:00 – 12:30 & 13:30 -17:30
Dinsdag	8:00 – 12:30 & 13:30 -17:30
Woensdag	8:00 – 12:30 & 13:30 -17:30
Donderdag	8:00 – 12:30 & 13:30 -17:30
Vrijdag	8:00 – 12:30 & 13:30 -17:30

Spoedgevallen buiten openingstijden